Tratamentul miniinvaziv al herniilor

A.Zarei, F.Turcu  (Email: florin.turcu@net4u.ro)

publicatia: Medicina Moderna vol.5, nr.9, pag:440-442; 1998

Chirurgia laparoscopica a abordat si patologia peretelui abdominal pe plan mondial inregistrindu-se o experienta de 8 ani, tehnica patrunzind si la noi in tara in urma cu 4 ani in mai multe centre universitare.

Fiind o tehnicã a cãrei rezultate necesitã o evaluare pe o duratã lungã  în timp ( peste 10 ani) pe de o parte, iar pe da alta parte find un procedeu mai laborios decit cel clasic, tratametul laparoscopic al herniilor inghinale nu s-a impus încã, aºa cum s-a întâmplat cu colecistectomia sau fundoplicaturile laparoscopice.

Lucrarea prezentata analizeaza experienta initiala a clinicii chirurgicale a spitalului Sf.Ioan cu acest procedeu.S/N:

Material si metoda

Studiul se deruleaza pe primii trei ani (octombrie 1994 – septembrie 1997) de experienta in abordarea herniilor pe cale laparoscopica.  Cei 110 pacienti operati au fost chemaþi la control la o lunã, la 3 luni ºi apoi anual, timpul de urmãrire variind între 48 ºi 12 luni cu o medie de 31 ± 10 luni. Au fost cosemnate tipurile de hernie operate utilizind clasificarea Nyhus pentru a evalua marimea defectului parietal, au fost urmarite incidentele si complicatiile survenite intraoperator sau postoperator si bineinteles recidivele.

Rezultate

Au fost efectuate 113 interventii laparoscopice pentru hernie, reprezentând 13% din totalul herniilor operate în secþie in acelasi interval de timp.  În total au fost operate 128 hernii (13 pacienti prezentau hernii bilaterale,  2 aveau hernii femurale asociate, iar 3 au revenit pentru apariþia unei hernii pe partea controlateralã).

Lotul laparoscopic  (98 bãrbaþi, 12 femei, vârsta medie 52±14 ,extreme 19 ºi 77 ani) reflectã în mare cazuistica secþiei.

Varietatea herniilor operate este redatã în tabelul I, din cele 128 hernii 9% (12) fiind recidivate. Dorim sã subliniem cã 45% din hernii s-au constituit prin defecte mari  parietale sau/ºi erau recidive (tipurile III ºi IV Nyhus).

Tabelul I- Varietatea herniilor operate

Tipul herniilor

Numãr

Hernii inginale

124

– oblice externe în canal

74

– inghinoscrotale / labiale

13

– directe

22

-“în pantalon”

15

Hernii Spigel

2

Hernii femurale

2

TOTAL

128

De principiu s-a preferat abordul extraperitoneal (93% din 113 operaþii). Opt operaþii au fost efectuate transperitoneal:

– cei trei pacienþi cu recidivã pe partea controlateralã

– un pacient cu recidivã dupã un procedeu Stoppa;

– în 2 cazuri a fost opþiunea chirurgului pentru acest procedeu;

– cele 2 hernii Spiegel.

Au fost puse 121 de proteze pe cale laparoscopicã (28 din polipropilenã, 21 din poliester, 72 din poliester colagenat). Herniile Spiegel au fost rezolvate prin sutura defectului parietal, iar  herniile inghinale asociate cu hernii femurale au fost acoperite cu o singurã protezã.

În primele 20 de operaþii laparoscopice s-au înregistrat trei conversii la operaþia clasicã (2,5% din 113).  În 2 cazuri cu hernii inghinoscrotale pe partea dreaptã ºi apendicectomie în antecedente, efracþia peritoneului produsã la nivelul cicatricii de laparotomie a dus la pensarea camerei de lucru ºi la imposibilitatea disecþiei sacului herniar.  Herniile au fost rezolvate prin pocedeul Lichtenstein.  În alt caz adipozitatea excesivã a pacientului ºi dimensiunile mari ale herniei inghinoscrotale au impus iniþial conversia la tehnica transperitonealã, iar în cele din urmã efectuarea procedeului Wantz pe cale deschisã.

Alte dificultãþi tehnice întâlnite:

·pneumoperitoneu care a necesitat introducerea unui ac Veress: de 8 ori;

·efracþia peritoneului la abordarea spaþiului preperitoneal: de 2 ori;

·teaca posterioarã a muºchiului drept abdominal coborând pânã în zona herniarã: de 2 ori;

·chiste de cordon: de 2 ori;

·luxare testiculului preperitoneal: o datã;

·nu sau  consemnat incidente hemoragice importante.

Alte soluþii tehnice utilizate:

·Ancorarea protezei la perete cu ajutorul acului Reverdin: de 21 ori pentru protezele din poliester necolagenate;

·Secþionarea sacului de hernie inghinoscrotalã ºi abandonarea lui în canal: de 6 ori;

·Utilizarea unui trocar suplimentar (al III lea): de 10 ori;

·Conversia la sfârºitul operaþiei la abordul transperitoneal: de 3 ori pentru a sutura o breºã peritonealã ºi o datã pentru o chistectomie ovarianã.

La cura herniei au fost asociate: o curã a unei hernii a liniei albe,  o orhectomie laparoscopicã pentru testicul ectopic, o chistectomie laparoscopicã pentru un chist ovarian.

S-au înregistrat 4 hematoame colectate în scrot, toate dupã disecþia laborioasã a unor hernii inghinoscrotale.  Douã dintre ele (unul complicând conversia la procedeul Wantz) au necesitat incizie pentru drenaj. Celelalte au fost puncþionate.

A fost consemnatã o nevralgie tranzitorie pe traiectul nervului ilioinghinal, la un pacient la care peritoneul a fost închis prin agrafare la sfârºitul procedeului transperitoneal.

O pacientã cu fibrom uterin submucos a prezentat o metroragie importantã la 3 zile postoperator ºi a necesitat histerectomie totalã.  S-a constituit o supuraþie postoperatorie ce a drenat ºi prin vagin ºi prin plaga de laparotomie, dar proteza din polipropilen monofilament a fost incorporatã în cele din urmã.

S-au înregistrat 2 recidive imediate (48 ore).  În primul caz s-a reintervenit laparoscopic ºi s-a constatat cã sacul de hernie inginoscrotalã nu fusese redus complet.  Atunci când pacientul s-a mobilizat testiculul a coborât în scrot, iar funiculul spermatic a antrenat în canal, pe sub poartã, sacul de hernie.  A  fost foarte greu de dezlipit proteza de pe peretele muscular datoritã adezivitãþii date de colagen.  S- a completat disecþia sacului ºi s-a poziþionat o nouã protezã.

În cel de al doilea caz (o hernie directã de mici dimensiuni care nu a ridicat nici un fel de probleme tehnice) s-a reintervenit clasic ºi s-a constatat absenþa protezei din zona herniarã.  Rememorând filmul evenimentelor am constatat cã la sfârºitul operaþiei laparoscopice nu s-a urmãrit expansionarea peritoneului, iar o necoordonare cu echipa anestezicã a fãcut ca pacientul sã rãmânã curarizat ºi în Trendelenburg mai multe minute.  Probabil în acest rãstimp partea medialã a protezei “a cãzut” dezvelind traiectul herniar.

S-au înregistrat ºi 2 recidive la 3 luni ºi la 6 luni.  În ambele cazuri plasa a fost antrenatã în traiectul unei hernii directe de mari dimensiuni la care fascia transversalis nu a fost suturatã.  Primul pacient s-a adresat  unui alt serviciu chirurgical.  Cel de al doilea a refuzat reintervenþia dar a rãmas în evidenþa chirurgului care l-a operat.  Acest pacient prezenta o hernie inginala directã bilateralã ºi testicul ectopic stâng.  Pe partea pe care s-a fãcut orhectomia s-a pus o protezã de polipropilen, iar în partea cealaltã o protezã de poliester fixatã la peretele abdomial la nivelul marginii superioare.  Pe aceastã parte, pe sub marginea inferioarã a protezei, s-a produs recidiva.

Discutii

În prezent trei procedee clasice sunt practicate pe scarã largã: Bassini, Shouldice ºi Mc Vay. Între acestea procedeul Shouldice este creditat cu cele mai bune rezultate, având o ratã a recurenþelor în jur de 1% pentru herniile primare.  Pentru chirurgii care nu sunt specializaþi însã în acest procedeu rata recidivelor este de 4-8%.

Având în vedere tendinþa demograficã de îmbãtrânire a populaþiei ºi faptul cã tehnicile clasice se bazeazã pe troficitatea þesuturilor, este de aºteptat o incidenþa crescutã a recidivelor la mai mult de 10 ani de la operaþia primarã.  Statisticile naþionale aratã cã anual 10-15% din curele herniare sunt efectuate pentru hernii recidivate.

Procedeelor clasice li se reproºeazã pe lângã rata mare a recurenþelor ºi durerea importantã generatã de tensiunea din plagã, care determinã perioade de convalescenþã ce depãºesc 6 sãptãmâni.

Un progres in cura herniilor a fost introducerea conceptului de reparare a defectului parietal fara tensiune, ceea ce presupune utilizarea materialelor protetice.

Shulman analizând experienþa a 5 operatori specializaþi în procedeul Lichtenstein (grupând 3019 hernii inghinale) constatã o ratã a recurenþelor între   0 ºi 0,7%.  Grupând 22300 operaþii efectuate de 70 chirurgi care nu aveau un interes deosebit în acest domeniu, constatã aceeaºi ratã a recidivelor.

Concluzia este cã procedeul Lichtenstein este simplu, sigur, eficient ºi are rezultate reproductibile. Dacã luãm în considerare faptul cã este efectuat sub anestezie localã, cã se preteazã foarte bine la chirurgia de o singurã zi, ºi cã 90% dintre pacienþi se intorc la lucru în primele 2 sãptãmâini ar putea fi considerat un “gold standard” al chirurgiei herniare.

Pentru a se impune chirurgia laparoscopica trebuie sa ofere rate de recidiva asemanatoare dar cu o morbiditate si o convalescenta reduse fata de procedeul Lichtenstein.

În prezent trei procedee tehnice sunt practicate curent pe cale laparoscopicã: pozitionarea protezei intraperitoneal (TIP), pozitionarea protezei preperitoneala pe cale transperitoneala (TTP) si pozitionarea protezei preperitoneal pe cale extraperitoneala.(TEP). Phillips realizeaza un studiu multicentric totalizind  hernii operate si analizeaza morbiditatea si rata recidivelor (vezi tabelul II).

Tabelul II – morbiditatea si rata recidivelor dupa cura laparoscopica a herniilor

TIP

TTP

TEP

Total

Nr.

345

1994

578

2917

Recidive

5%

1%

0%

1%

Morbiditate

14%

7%

10%

8%

Morbiditatea in experienta noastra a fost de 5%, mai mica decit in literatura de specilitate explicabil prin faptul ca anumite complicatii minore precum infectiile urinare sau enfizemul subcutan nu au fost consemnate in foaia de observatie.

Rata recidivelor de 2,4% (3 din 124 hernii finalizate laparoscopic) este relativ mare faþã de datele din literaturã. Trebuie avut însã în vedere cã raportorii aveau o bogatã experienþã în abordul transperitoneal în momentul când au optat pentru tehnica extraperitonealã. În statistica noastrã toate recidivele sunt defecte de tehnicã înregistrate în perioada de asimilare a tehnicii laparoscopice.

De altfel tehnicii extraperitoneale i se imputa faptul ca are o curbã de învãþare mai lungã, apreciata la 30 de operatii, ceea ce face ca necesitatea de a converti la abordul transperitoneal sau la cel deschis sa fie de 4-8% în perioada de asimilare. Nici unul din operatorii din clinica nu avea o experienta personala care sa depaseasca acest preg.

Din punct de vedere conceptual insa tehnica extraperitoneala este cea mai bunã (respectã principiile procedeului Stoppa) ºi este îmbrãþiºatã de tot mai mulþi chirurgi. Ea prezintã urmãtoarele avantaje:

·     peritoneul nu este deschis,

·     proteza nu are contact cu viscerele intraabdominale,

·     protezle au dimensiuni mari (>10×12 cm) ºi nu necesitã fixare,

·     poate fi efectuatã sub rahianestezie ºi în tehnica “gasless”.

Concluzii

Rezultatele obtinute in clinica in perioada de asimilare a metodei pot fi considreate bune si incurajatoare si pentru alte colective ce au intentia de a aborda laparoscopic aceasta patologie.

Întrucât în hernioplastiile laparoscopice recidivele se datoreazã unor greºeli de tehnicã, ca ºi în chirurgia clasicã, este mai importantã experienþa chirurgului decât procedeul tehnic.

BIBLIOGRAFIE

1.  ANGELESCU N., BURCOS T., JITEA N et al. Rezultate preliminare dupa cura laparoscopica pe cale transperitoneala a primelor 50 hernii inghinale.  Chirurgia 1995; 3:1-6.

2.  LIEM M.S.L., van STEENSEL C.J., BOELHOUWER R.U. et al. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg 1996; 171: 281.

3.  NYHUS L.  A classifcation of groin hernia in “Inguinal hernia, advances or controversies?” edited by M. ARREGUI and R. NAGAN  Radcliffe Medical Press, New York 1994, p.99

4.  PHILLIPS E.H., ARREGUI M., CARROLL B.J. et al. Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty Surg Endosc 1995; 9: 16-21

5.  PHILLIPS E.H., ROSENTHAL R., FALLAS M. et al. Reasons for early recurrence following laparoscopic hernioplasty Surg Endosc 1995; 9: 140-145

6.  POPP L.W: Endoscopic patch repair of inguinal hernia in a female patient. Surg Endosc 1990; 4: 10-12.

7.  PUIA C. Cura laparoscopica a herniilor inghinale in “Chirurgia laparoscopica” sub redactia lui Duca S. Ed. Dacia Cluj-Napoca, 1997 p. 253 – 262

8.  SCHULMAN AG, AMID PK, LICHTENSTEIN IL : The safety of mesh repair for primary inguinal hernias : Results of 3019  operations from five diverse surgical sources.   Am Surg 1992; 58: 255-257

9.  SCHULTZ L., GRABER J., PIETRAFITTA J. :Laser laparoscopic herniorhaphy a clinical trial.  Preliminary result J Laparoendosc Surg 1990; 1: 41-45