Programul national de promovare a chirurgiei laparoscopice

Laparoscopia moderna, introdusa in practica curenta la inceputul anilor ’80, a revolutionat chirurgia.

Aceasta tehnica moderna presupune efectuarea operatiilor sub controlul video a unei minicamere video foarte sofisticate. Instrumentele chirurgicale necesare efectuarii acestor operatii au un diametru foarte redus si sunt special create pentru acest tip de abord. În acest fel pacientul este scutit de incizii largi ale peretelui abdominal.

Unul dintre pionierii laparoscopiei, J. Perissat urma sa spuna: „istoria cunoaste doar doua revolutii, Revolutia Franceza de la 1789 si Revolutia Laparoscopica de la 1987”, aluzie la prima colecistectomie laparoscopica realizata de Ph. Mouret. Laparoscopia cunoaste o dezvoltare fara precedent pentru o tehnica chirurgicala noua si practic in prima jumatate a anilor ’90 aproape toate interventiile clasice au fost abordate laparoscopic. Concomitent echipamentul si instrumentarul au cunoscut dezvoltari si perfectionari continue, iar tot mai multi chirurgi s-au perfectionat in aceasta tehnica.

Care au fost cauzele acestei dezvoltari fulminante:

  • avantajele pe care le-a dovedit extrem de rapid:
    • ameliorarea evolutiei postoperatorii, durere mai redusa ca intensitate si durata, mobilizare preoce, alimentatie precoce
    • reducerea perioadei de spitalizare si recuperare, un „balon de oxigen” pentru sistemul sanitar
    • beneficiul estetic
  • solicitarea din partea pacientilor
  • perfectionarea chirurgilor in noua tehnica
  • progresele tehnologiei medicale

In esenta, avem o tehnica care reproduce interventiile chirurgicale clasice, care si-au dovedit eficienta, dar le face mai usor de suportat, cu scurtarea perioadei de recuperare, cu o calitatea a vietii superioara fata de interventiile clasice si in final cu costuri totale mai mici.

Evident, costul unei interventii laparoscopice, datorita echipamentului pe care îl impune si instrumentarului specific este mai mare comparativ cu interventia similara clasica, prin abord deschis. Scurtarea perioadei de spitalizare reduce costurile medicale directe, iar reducerea perioadei de recuperare reduce costurile indirecte. Per total, in majoritatea interventiilor chirurgicale, laparoscopia reduce costurile comparativ cu operatiile clasice.

În tarile dezvoltate, din costurile directe, 25-40% sunt cele reprezentate de remuneratia personalului medical [1, 2]. Desi costul operatiilor laparoscopice este mai mare decât al operatiilor deschise similare, datorita instrumentarului si liniei video-imagistice, reducerea duratei medie de spitalizare (DMS) si a recuperarii determina o reducere a costurilor totale cu 20-30% [3]. De exemplu, într-un studiu din SUA, costul direct pentru apendicectomia laparoscopica respectiv deschisa, este de 7711 $ vs. 7146 $. Costul final total ajunge la 11577 $ vs. 13965 $ datorita reducerii perioadei de recuperare [4]. La fel, într-un un studiu elvetian, cura eventratiei pe cale laparoscopica costa 2853 €, iar pe cale deschisa 2314 €. Reducerea morbiditatii, a perioadei de spitalizare si recuperare, fac ca în final, costul abordului laparoscopic sa ajunga 7554 €, iar pe cale deschisa, la 9787 € [36]. Un studiu italian pe baza DRG arata o economie de 20% pentru colecistectomia laparoscopica comparativ cu colecistectomia clasica deschisa (1600 € vs 2000 €) cu cresterea profitului/caz de la 175 € la 600 € [5].

Intr-un studiu din SUA, prin cresterea incidentei operatiilor laparoscopice s-au obtinut beneficii importante. Trecand la apendicetomia laparoscopica, spitalizarea a scazut de la 5,5 zile la 2,8 zile, iar la 140 apendcectomii/an, zilele de spitalizare s-au redus cu 392 zile/pacient/an. Totodata, economia per caz a fost 1750$, total economii/spital/an 245000$. In acelasi studiu, experienta echipei operatorii si performanta liniei video-imagistice au facut ca durata medie a colecistectomiei laparoscopice sa scada in decurs de 3 ani cu 21 minute. La 17$ costul unui minut de sala de operatie, se ajunge pentru o medie de 350 colecistectomii laparoscopice/an la o economie de 136850$/an. [6].

Intr-un studiu canadian, costul colectomiei laparoscopice este comparat cu cel a colectomiei deschise. Daca costul salii de operatie este de 1784,5$ vs. 1021,5$, datorita spitalizarii mai reduse, costul final direct este de 3208,5$ vs. 3654,5$ [7].

Chirurgii romani s-au racordat rapid la noile tendinte. Primele colecistectomii laparoscopice se efectueaza in 1991, 1992, 1993 in sectii clinice din Constanta, Cluj-Napoca si Bucuresti. Ulterior, chirurgia laparoscopica s-a extins treptat, astfel încât în 2006 acest tip de abord este efectuat în peste 60 de sectii de chirurgie ale MS din Romania. In acest context beneficiile metodei au fost dovedite.

Intr-un studiu efectuat de clinicile de chirugie II si III din Brasov se arata ca o zi de spitalizare a fost evaluata in 2003 la 154 RON (1540000 lei vechi). Daca la o colecistectomie laparoscopica se reduce durata de spitalizare fata de colecistectomia deschisa cu o medie de 3 zile, rezulta o economie de 452 RON/caz. La o medie de 500 colecistectomii laparoscopice/an pentru un volum mediu rezulta o economie de 226000 RON. Avantajul economico-finaciar este evident în contextul în care investitia (trusa de laparoscopie) poate fi acoperita din castigul primului an.

Pe o cercetare comparativa a Spitalului Clinic de Urgenta Floreasca din Bucuresti asupra interventiilor efectuate in perioada 1993-1995 fata de cele efectuate in perioada 2003-2005, se constata cresterea numarului de interventii chirurgicale in general si al celor laparoscopice in special, cu reducerea duratei medii de spitalizare, ceea ce subliniaza avantajele laparoscopiei (Fig. 1 si Fig. 2).

figura 1 figura 2

De asemeni a crescut numarul de interventii/an, la un numar usor redus de paturi, ceea ce confirma avantajele economice mentionate (Fig. 3).

figura 3

Pentru anumite patologii, avantajele utilizarii chirurgiei laparoscopice sunt cu atat mai evidente. În Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Sfântul Ioan din Bucuresti a fost studiata comparativ perioada de spitalizare postoperatorie în cazul pacientilor operati prin abord deschis sau laparoscopic pentru: hernie hiatala si boala de reflux gastroesofagian, colecistectomie si histerectomie. In acelasi interval de studiu, 1995-2005, pacientii operati laparoscopic au necesitat o perioada de internare postoperatorie cu aproximativ 40% mai redusa fata de cei operati pe cale deschisa.(fig nr 4)

figura 4

Evolutia duratei de spitalizare postoperatorie dupa aceste operatii este prezentata în fig nr.5. Progresele terapeutice moderne au influentat pozitiv si evolutia postoperatorie a pacientilor operati deschis insa cei care au beneficiat de chirurgie laparoscopica au parasit spitalului, in medie, mai repede cu peste 4 zile

figura 5

In figura numarul 6 este analizata comparativ perioada de spitalizare postoperatorie dupa colecistectomia efectuata prin abord deschis sau prin laparoscopie. Diferenta este foarte importanta si valorile calculate au semnificatie statistica. In plus durerile postoperatorii, mult diminuate in varianta miniminvaziva au necesitat un consum semnificativ redus de medicamente antialgice, situatie care se reflecta pozitiv asupra economiilor facute sectia de chirurgie in care se practica colecistectomie laparoscopica.

figura 6

Un alt exemplu este prezentat în figura nr.7, in care se observa reducerea importanta a perioadei postoperatorii pe care a inregistrat-o colectivul de chirurgi de la Spitalul Sfantul Ioan din Bucuresti dupa histerectomie laparoscopica (constant cu aproximativ 40%)

figura 7

Situatia interventiilor laparoscopice, a numarului de chirurgi acreditati, a liniilor de laparoscopie, provenienta acestora si tipurile de interventii efectuate sunt prezentate in anexa I.

Anterior anului 1997, majoritatea liniilor de laparoscopie au fost achizitionate prin fonduri ale Universitatilor de Medicina si Farmacie sau diferite sponsorizari, conform raportului prezentat de prof. dr. S. Duca in 1998 (8).

Asociatia Romana de Chirurgie Endoscopica (ARCE) este societatea profesionala a chirurgilor care practica aceasta metoda in Romania (Filiala a European Association of Endoscopic Surgery – EAES).

ARCE a evaluat in noiembrie 2006 situatia activitatii si a dotarilor cu echipament specific din domeniul laparoscopiei pentru unitatile spitalicesti apartinand MS. Rezultatele acestui studiu sunt prezentate în anexa 1.

Total operatii laparoscopice pe an: 21277, reprezentand 19,8% (1-42%) din totalul interventiilor de chirurgie generala efectuate in unitatile sanitare studiate.

Repartizarea serviciilor de chirurgie functie de numarul interventiilor/an este evidentiata în Fig. 8.

figura 8

Se constata ca doar 7 sectii au peste 1000 de interventii/an, totalizand un numar de 9700 interventii/an (47% din total). 10 sectii au 501-1000 interventii/an, totalizand 6318 interventii/an (30% din total). 24 servicii au sub 500 operatii laparoscopice/an. Aceste informatii se regasesc in detaliu pentru primele 2 categorii in tabelul de mai jos.

tabel8

Majoritatea truselor existente (72,1%) s-au obtinut prin alte fonduri dacat cele oferite de Ministerul Sanatatii (fig 9).

figura 9

figura 10

Se constata ca majoritatea truselor sunt obtinute inainte de anul 2000, reprezentand 71,01% din totalul liniilor existente. Deasemenea, constatam ca, 33,3% au fost achizitionate inainte de 1995. In situatia expirarii valabilitatii fizice si morale, a nesigurantei pentru efectuare unui act terapeutic medical, precum si in absenta pieselor de schimb necesare, acestea pot fi considerate inutilizabile.

Fata de cele prezentate, consideram ca se impune introducerea unui program national de reabilitare si dezvoltare al chirurgiei laparoscopice si in Romania, avand drept deziderat alinierea serviciilor medicale la standardele Comunitatii Europene. Ponderea chirurgiei endoscopice in EU este intre 50-70% fata de situatia Romania unde am constatat un procent mai redus de 20%.

Principalele obiective vizate sunt:

  • achizitionarea unor linii de laparoscopie performante pentru clinicile cu experienta si din teritoriu, fara de care nu se pot efectua, cu maxima siguranta, interventii laparoscopice de baza sau complexe;
  • perfectionarea continua a chirurgilor pentru efectuarea acestor operatii moderne
  • stabilirea unor protocoale pentru principalele interventii laparoscopice atat in ceea ce priveste interventiile chirurgicale cat si de pregatire preoperatorie si ingrijiri postoperatorii
  • cresterea ponderii operatiilor laparoscopice in beneficiul pacientilor si al sistemului sanitar
  • monitorizarea implementarii acestui program cu evaluarea anuala a eficientei in teritoriu – raport complet la 3 ani de la debut.

A. Interventiile chirurgicale laparoscopice necesita o linie de laproscopie cat mai performanta, in primul rand al liniei video-imagistice (telescop, camera video, procesor de imagine, monitor) dar si sursa de lumina, insuflator, aspirator, instrumente. In ceea ce priveste echipamentul de taiere/coagulare, recomandam electrocoagularea bipolara optimizata, care electrocoaguleaza si taie, primul proces fiind optim ca durata si intensitate functie de impedanta tesutului. Instrumentarul necesita o intretinere sau inlocuire in functie de gradul de utilizare/ uzura. Se admite ca intr-un an, costurile pentru reparatii si inlocuirea instrumentarului defect reprezinta 20-30% din costul total al liniei de laparoscopie. Baza o vor constitui instrumentele refolosibile (mai ieftine), dar pentru anumite interventii sunt necesare instrumente de unica folosinta. Este necesara stabilirea unor contracte ferme de service cu firmele furnizoare.

B. Perfectionarea chirurgilor, dar si a personalului de sala, este obligatoriu

  • Cursuri teoretice si practice in tara si strainatate
  • Stadii in tara si strainatate in clinici cu experienta
  • Organizarea de examene de atestare profesionala în laparoscopie
  • Publicarea de lucrari stiintifice in tara si strainatate
  • Evaluari periodice ale activitatii laparoscopice

Este obligatorie pentru orice societate asigurarea schimbului de maine. Propunem ca tinerii chirurgi (sub 40 de ani) sa beneficieze de fonduri acordate prin ARCE pentru pregatirea prin cursuri in tara si strainatate, respectiv pentru participarea la congresele nationale si congresul EAES. Selectia se va face pe baza experientei acumulate si a lucrarilor stiintifice la elaborarea carora au participat. Toate cele mentionate mai sus implica o stabilirea unui program de catre conducerea ARCE.

C. Uniformizarea protocoalelor operatorii si de îngrijiri peroperatorii este necesara atat pentru evaluarea corecta a rezultatelor cat si din punct de vedere medico-legal. Elaborarea acestor protocoale in acord cu normele actuale internationale trebuie sa fie resposabilitatea forurilor profesionale (ARCE, SRC). Acestea vor propune MS, spre aprobare protocoale medicale specifice.

D. Cresterea ponderii operatiilor laparoscopice este imperioasa pentru a determina reducerea perioadei de spitalizare si recuperare postoperatorie, scaderea duratei interventiilor chirurgicale, reducerea complicatiilor postoperatorii imediate si la distanta, toate cu efecte benefice economico-financiar. Pentru aceasta, recomandam:

  • cresterea ponderii unor interventii laparoscopice de rutina in toate sectiile chirurgicale, cum ar fi apendicectomia, urgente chirurgicale (ulcer perforat, ocluzii, etc.), operatiile pentru afectiuni benigne eso-gastrice, cura herniilor si eventratiilor.
  • cresterea ponderii unor interventii cu grad complex de dificultate in centre cu experienta, cum ar fi: chirurgia colo-rectala, bariatrica, pancreatica, endocrina, etc.

E. Controlul modului în care sunt folosite investitiile in aparatura medicala prin monitorizarea implementarii acestui program trebuie sa fie permanenta, cu evaluarea anuala a eficientei in teritoriu .Deasemnea, recomandam un raport complet al rezultatelor obtinute prin acest program la 3 ani de la debut.

Pentru realizarea programului mai sus mentionat propunem achizitionarea urmatoarelor echipamente:

  • Linii de video-laparoscopie pentru interventii standard (tehnici de baza) – 30-40 buc
  • Linii de video-laparoscopie pentru interventii avansate (tehnici avansate) – 15-20 buc
  • Truse de instrumente laparoscopice pentru efectuarea tehnicilor de baza – 60-80seturi
  • Truse de instrumente laparoscopice pentru efectuarea tehnicilor avansate- 30-40seturi
  • Simulatoare digitale pentru centrele regionale de pregatire – 10 unitati

Elaborat de:

Dr.Catalin Copaescu
Secretar General ARCE
Dr.Alexandru-Eugen Nicolau
Vicepre?edinte ARCE