EAES Laparoscopic Upper Gastrointestinal Surgery Course” – Centrul de pregătire Cuschieri, Scotland

Relatare semnata de dr. Ionut Hutopila

Motto-ul cursului: „Practice makes perfect”

Cuschieri 4Cursul având ca temă chirurgia laparoscopică a polului superior digestiv s-a desfăşurat în perioada 8 – 11 martie 2011 în cadrul Cuschieri Skills Centre – University of Dundee, Scotland, sub patronajul European Association for Endoscopic Surgery. Inaugurat în anul 1992 de către Profesorul Sir Alfred Cuschieri, centrul oferă în prezent o gamă variată de cursuri cu antrenament practic specific chirurgiei laparoscopice cât si altor specialităţi.

În calitate de director de curs a fost Dr. Francesco Polignano, alături de care au fost prezenţi actualul Preşedinte al EAES Prof. Abe Fingerhut (Franţa), Dr. Ahmad Nassar (Marea Britanie), Dr. Luigi Boni (Italia), Dr. Benjie Tang – coordonatorul cursului (Marea Britanie).

Echipa Cuschieri a dezvoltat şi desfăsurat un curs intensiv „hands-on”, structurat în 4 zile tematice, pe parcursul cărora cursanţii au beneficiat de prelegerile teoretice corespunzătoare fiecărei zile şi de antrenamentul practic realizat pe ţesuturi animale. Exerciţiile în scopul dobândirii şi perfecţionării tehnicilor chirurgicale laparoscopice avansate au fost realizate de către participanţi atât individual cât şi în echipă (alternând rolurile operator – cameraman), aceştia având la dispoziţie cutii de antrenament ce simulează cavitatea abdominală umană (pelvitrainer).


Cuschieri 3Prima zi de curs a fost dedicată gesturilor practice specifice abordului chirurgical minim invaziv avansat (introducerea şi manipularea acului în cavitatea peritoneală, penetratrea ţesutului cu acul şi aprecierea distanţei dintre paşi, tehnica formării unui nod intracorporeal), necesare săvârşirii suturii laparoscopice cu fire separate sau fir continuu.

Dr. Francesco Polignano a vorbit despre importanţa ergonomiei în chirurgia laparoscopică. Poziţionarea monitorului, a pacientului , distanţa dintre planul mesei chirurgicale şi podeaua sălii de operaţie, plasarea trocarelor, unghiul dintre instrumente; toate aceste aspecte corect stabilite conduc la diminuarea solicitării fizice si psihice a chirurgului, o mai bună siguranţă şi cursivitate a manevrelor laparoscopice, scăderea timpului operator şi implicit creşterea numărului intervenţiilor finalizate laparoscopic, fără a se recurge la conversia la chirurgia deschisă.

Prima zi a cuprins 5 lecţii practice, timp în care cursanţii au exersat tehnica suturii laparoscopice (sutura ulcerului duodenal cu şi fără „patch” omental). La sfârşitul zilei a avut loc o sesiune cu discuţii referitoare la chirurgia laparoscopică antireflux: indicaţii şi tipuri de operaţii (Nissen vs Toupet). Dr. Afshin Alijani a subliniat faptul că în afara endoscopiei digestive superioare, manometriei, pH – metriei, istoricul (contextul) simptomatologiei pentru care se prezintă pacientul are o importanţă deosebită în alegerea tipului intervenţiei antireflux.

Cuschieri 1Cea de a doua zi a fost dedicată chirurgiei antireflux (aspecte teoretice /practice) şi gastroenteroanastomozelor manuale laparoscopice. Cursanţii au avut posibilitatea să urmărească o demonstraţie operatorie transmisă în direct – fundoplicatura Nissen (operator Dr. Afshin Alijani). Lecţiile practice (în număr de 5) au ocupat o mare parte din zi şi s-au desfăşurat în pereche, partenerii schimbând postul de operator cu cel de cameraman, astfel încât fiecare să poată efectua integral o fundoplicatură tip Nissen şi o gastroenteroanastomoză cu fire separate.

Subiectul „Single Incision Laparoscopic Surgery – încă realizată experimental sau practicată de rutină” a fost detaliat de către Dr. Luigi Boni, care şi-a prezentat experienţa personală în SILS (apendicectomia, colecistectomia, splenectomia, hemicolectomia dreaptă şi stângă). Beneficiul estetic, reducerea traumei peretelui abdominal, depăşirea dificultăţilor tehnice (ideea unei noi curbe de învăţare pentru colecistectomia SILS nu ar trebui să fie descurajatoare pentru chirurgul laparoscopist deja experimentat, raportându-ne la existenţa acesteia şi în cazul deprinderii chirurgiei laparoscopice cu multiple trocare de lucru!), argumente care în prezent susţin începutul unui nou mod de abord chirurgical pentru litiaza veziculară şi anume colecistectomia SILS.

Cuschieri_nhsA treia zi a cursului a inclus două teme: colangiografia intraoperatorie şi explorarea coledocului cu ajutorul coledoscopului pe cale laparoscopică. Prima parte a zilei a fost destinată antrenamentului practic al cursanţilor şi a constat în exersarea tehnicii colangiografiei intraoperatorii şi în familiarizarea acestora cu coledoscopul în vederea explorării directe a canalului coledoc (în cadrul laboratorului fiecare participant a utilizat coledoscopul şi a extras cu basket-ul numeroşi calculi din căile biliare extrahepatice).

Dr. A. Nassar a discutat despre explorarea directă transcistică a coledocului sau prin coledocotomie. În situaţia prezenţei calculilor de mici dimensiuni în CBP, a cisticului dilatat şi a canalului coledoc cu diametrul de cel putin 8 mm, acesta recomandă ca prima alegere să fie colecistectomia laparoscopică şi explorarea transcistică a coledocului cu ajutorul coledoscopului în aceeaşi şedinţă operatorie.

Încurajarea folosirii de rutină a colangiografiei intraoperatorii în timpul colecistectomiilor laparoscopice este justificată nu numai prin prisma descoperirii unor posibili calculi la nivelul căilor biliare intra şi extrahepatice, cat mai ales prin evitarea leziunilor iatrogene de canal coledoc (costul necesar rezolvării unei leziuni iatrogene de coledoc este egal cu aproximativ o mie de colangiografii intraoperatorii!).

În cadrul subiectului „O tehnică sigură pentru colecistectomia laparoscopică”, Dr. L. Boni detaliază cele două cauze principale generatoare de leziuni iatrogene: tehnica necorespunzătoare şi inţelegerea greşită a anatomiei locale, reamintind obiectivul unei disecţii minuţioase – „the critical view of safety” (descris de S. Strasberg).

Ultima zi a cursului a fost dedicată chirurgiei obezităţii morbide pe cale laparoscopică. Discuţiile au vizat indicaţiile pentru efectuarea unui procedeu chirurgical bariatric laparoscopic, alegerea tipului operaţiei în funcţie de profilul pacientului, complicaţiile postoperatorii. Candidaţi pentru intervenţia chirurgicală bariatrică sunt pacienţii cu limita inferioară a BMI≥35 şi comorbidităţi (HTA, DZII, sindrom metabolic, dereglări hormonale, etc.) şi cei cu BMI≥40 fără comorbidităţi asociate. Dr. P. Patil a prezentat situaţia particulară a pacienţilor cu obezitate din Marea Britanie, care nu doresc o intervenţie chirurgicală ireversibilă, motiv pentru care majoritatea solicită efectuarea unui procedeu restrictiv tip gastric banding, restul beneficiind de gastric bypass. Este obligatorie prezeţa unei echipe multidisciplinare care să sprijine efortul pacientului obez ce a suferit o intervenţie laparoscopică de tip gastric banding, deoarece chirurgia reduce greutatea, dar nu vindecă obezitatea.

Cuschieri 2

Cea de a doua parte a zilei s-a desfăşurat în laboratorul destinat exerciţiului practic, cursanţii efectuând fiecare câte un gastric bypass cu anastomoze mecanice gastro-jejunale şi jejuno-jejunale (au utilizat staplere Endo GIA).

Cursul EAES Laparoscopic Upper Gastrointestinal Surgery este susţinut de două ori pe an în cadrul Cuschieri Skills Center, University of Dundee, Scotland.