Colecistectomie laparoscopica (IOUS)

operator: dr. Vasile Bintintan

durata:08’38’’

Rezumatul cazului:
Va prezentam cazul pacientei RM de 64 ani, pensionara din mediul rural, care s-a prezentat în serviciul nostru pentru dureri în hipocondrul drept, greturi, varsaturi si stare generala alterata, simptome evolutive de 2 zile. La examinarea initiala tegumentele aveau o tenta icterica iar în hipocondrul drept existau semne de iritatie peritoneala. Biologic, la prezentare am înregistrat leucocitoza moderata (L=11500), hepatocitoliza (ALAT=110, ASAT=170) si colestaza (BbD=2,5, gamaGT=136), cu amilaze serice în limite normale. Ecografic am evidentiat un colecist cu peretii usor îngrosati (4mm) cu cel putin un calcul de 7 mm dispus infundibular si dilatarea CBP pâna la 11.5 mm, fara a putea vizualiza cu certitidine prezenta unui calcul în CBP (calcul probabil dispus distal, mascat de continutul aeric gastroduodenal). Am instituit tratament medicamentos specific (antibioterapie, tratament antiinflamator, antispastic si de reechilibrare hidroelectrolitica) si am contactat serviciul de endoscopie în vederea efectuarii unui ERCP diagnostic/terapeutic. Din motive tehnice, serviciul de endoscopie a avut dificultati temporare de efectuare a ERCP si in aceste conditii, având în vedere cresterea enzimelor de colestaza si hepatocitoliza, am optat pentru efectuarea unei interventii chirurgicale cu scopul de a demonstra prezenta calcului în CBP, de a extrage calculul sau a decomprima CBP si de a efectua colecistectomia. Am intervenit prin abord laparoscopic, fiind necesara într-un prim timp efectuarea adeziolizei, pacienta având antecedente de histerectomie totala pentru fibrom uterin (2000) si cura operatorie fara proteza a eventratiei mediane secundare primei interventii (2004). Dupa obtinerea unui câmp vizual adecvat am efectuat ecografie intraoperatorie laparoscopica care a identificat prezenta calcului în portiunea distala, retroduodenala a CBP, fapt ce a evitat necesitatea unei colangiografii intraoperatorii. Dupa disectia triunghiului Callot am încercat sa extragem calcului printr-un abord transcistic, folosind sonda Dormia introdusa printr-un trocar suplimentar de 5 mm montat sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculara, fara a avea însa succes. În aceste conditii, pentru a mentâine caracterul minim-invaziv al strategiei noastre terapeutice, nu am optat pentrui conversie ci am decis referarea pacientului pentru ERCP si sfincterotomie endoscopica în perioada imediat postoperatorie iar, pentru decomprimarea temporara a CBP, am montat transcistic un tub de dren de 10 Fr etanseizat la ductul cistic prin doua fire de polipropilena 2.0. Am continuat operatia prin timpul conventional de disectie a colecistului din patul hepatic. La final am extras colecistul prin trocarul subxifoidian si am montat un tub de dren subhepatic. Drenul transcistic a avut un debit zilnic de aproximativ 350 ml iar enzimele de hepatocitoliza si colestaza au cunoscut un trend descendent în perioada postoperatorie. În ziua a 3-a postoperator s-a efectuat ERCP care a confirmat prezenta unui calcul de consitenta scazuta, extras endoscopic dupa sfincterotomie. Evolutia post-ERCP a fost favorabila, cu stare clinica buna si tendinta de normalizare a parametrilor biochimici. În ziua a 8-a postoperator am efectuat colangiografie pe tunul de dren transcistic, care a evidentiat cai biliare libere, cu pasaj bun al substantei de contrast în duoden. Tubul de dren transcistic a fost suprima în ziua a 10-a postoperator. Tubul de dren subhepatic (care drena aprox. 30 ml/zilnic lichid de aspect serocitrin) a fost suprimat în ziua a 12-a postoperator, când pacienta a si fost externata având în vedere parametrii biologici (L, TGO, TGP, Bb, gamaGT, FA, LDH, amilaza serica) în limite normale si starea generala buna. Controlul efectuat la 5 zile de la externare nu a relevat colectii subhepatice ecografic si nici modificari ale parametrilor biochimici. Cu aceasta ocazie am recomandat mentinerea unei prudente în alimentatia pacientei si am rechemat-o la control dupa 1 luna de zile.