Programul national de promovare a chirurgiei laparoscopice

Laparoscopia moderna, introdusa in practica curenta la inceputul anilor ’80, a revolutionat chirurgia.

Aceasta tehnica moderna presupune efectuarea operatiilor sub controlul video a unei minicamere video foarte sofisticate. Instrumentele chirurgicale necesare efectuarii acestor operatii au un diametru foarte redus si sunt special create pentru acest tip de abord. În acest fel pacientul este scutit de incizii largi ale peretelui abdominal.

Unul dintre pionierii laparoscopiei, J. Perissat urma sa spuna: „istoria cunoaste doar doua revolutii, Revolutia Franceza de la 1789 si Revolutia Laparoscopica de la 1987”, aluzie la prima colecistectomie laparoscopica realizata de Ph. Mouret. Laparoscopia cunoaste o dezvoltare fara precedent pentru o tehnica chirurgicala noua si practic in prima jumatate a anilor ’90 aproape toate interventiile clasice au fost abordate laparoscopic. Concomitent echipamentul si instrumentarul au cunoscut dezvoltari si perfectionari continue, iar tot mai multi chirurgi s-au perfectionat in aceasta tehnica.

Care au fost cauzele acestei dezvoltari fulminante:

  • avantajele pe care le-a dovedit extrem de rapid:
    • ameliorarea evolutiei postoperatorii, durere mai redusa ca intensitate si durata, mobilizare preoce, alimentatie precoce
    • reducerea perioadei de spitalizare si recuperare, un „balon de oxigen” pentru sistemul sanitar
    • beneficiul estetic
  • solicitarea din partea pacientilor
  • perfectionarea chirurgilor in noua tehnica
  • progresele tehnologiei medicale

In esenta, avem o tehnica care reproduce interventiile chirurgicale clasice, care si-au dovedit eficienta, dar le face mai usor de suportat, cu scurtarea perioadei de recuperare, cu o calitatea a vietii superioara fata de interventiile clasice si in final cu costuri totale mai mici.

Evident, costul unei interventii laparoscopice, datorita echipamentului pe care îl impune si instrumentarului specific este mai mare comparativ cu interventia similara clasica, prin abord deschis. Scurtarea perioadei de spitalizare reduce costurile medicale directe, iar reducerea perioadei de recuperare reduce costurile indirecte. Per total, in majoritatea interventiilor chirurgicale, laparoscopia reduce costurile comparativ cu operatiile clasice.

În tarile dezvoltate, din costurile directe, 25-40% sunt cele reprezentate de remuneratia personalului medical [1, 2]. Desi costul operatiilor laparoscopice este mai mare decât al operatiilor deschise similare, datorita instrumentarului si liniei video-imagistice, reducerea duratei medie de spitalizare (DMS) si a recuperarii determina o reducere a costurilor totale cu 20-30% [3]. De exemplu, într-un studiu din SUA, costul direct pentru apendicectomia laparoscopica respectiv deschisa, este de 7711 $ vs. 7146 $. Costul final total ajunge la 11577 $ vs. 13965 $ datorita reducerii perioadei de recuperare [4]. La fel, într-un un studiu elvetian, cura eventratiei pe cale laparoscopica costa 2853 €, iar pe cale deschisa 2314 €. Reducerea morbiditatii, a perioadei de spitalizare si recuperare, fac ca în final, costul abordului laparoscopic sa ajunga 7554 €, iar pe cale deschisa, la 9787 € [36]. Un studiu italian pe baza DRG arata o economie de 20% pentru colecistectomia laparoscopica comparativ cu colecistectomia clasica deschisa (1600 € vs 2000 €) cu cresterea profitului/caz de la 175 € la 600 € [5].

Intr-un studiu din SUA, prin cresterea incidentei operatiilor laparoscopice s-au obtinut beneficii importante. Trecand la apendicetomia laparoscopica, spitalizarea a scazut de la 5,5 zile la 2,8 zile, iar la 140 apendcectomii/an, zilele de spitalizare s-au redus cu 392 zile/pacient/an. Totodata, economia per caz a fost 1750$, total economii/spital/an 245000$. In acelasi studiu, experienta echipei operatorii si performanta liniei video-imagistice au facut ca durata medie a colecistectomiei laparoscopice sa scada in decurs de 3 ani cu 21 minute. La 17$ costul unui minut de sala de operatie, se ajunge pentru o medie de 350 colecistectomii laparoscopice/an la o economie de 136850$/an. [6].

Intr-un studiu canadian, costul colectomiei laparoscopice este comparat cu cel a colectomiei deschise. Daca costul salii de operatie este de 1784,5$ vs. 1021,5$, datorita spitalizarii mai reduse, costul final direct este de 3208,5$ vs. 3654,5$ [7].

Chirurgii romani s-au racordat rapid la noile tendinte. Primele colecistectomii laparoscopice se efectueaza in 1991, 1992, 1993 in sectii clinice din Constanta, Cluj-Napoca si Bucuresti. Ulterior, chirurgia laparoscopica s-a extins treptat, astfel încât în 2006 acest tip de abord este efectuat în peste 60 de sectii de chirurgie ale MS din Romania. In acest context beneficiile metodei au fost dovedite.

Intr-un studiu efectuat de clinicile de chirugie II si III din Brasov se arata ca o zi de spitalizare a fost evaluata in 2003 la 154 RON (1540000 lei vechi). Daca la o colecistectomie laparoscopica se reduce durata de spitalizare fata de colecistectomia deschisa cu o medie de 3 zile, rezulta o economie de 452 RON/caz. La o medie de 500 colecistectomii laparoscopice/an pentru un volum mediu rezulta o economie de 226000 RON. Avantajul economico-finaciar este evident în contextul în care investitia (trusa de laparoscopie) poate fi acoperita din castigul primului an.

Pe o cercetare comparativa a Spitalului Clinic de Urgenta Floreasca din Bucuresti asupra interventiilor efectuate in perioada 1993-1995 fata de cele efectuate in perioada 2003-2005, se constata cresterea numarului de interventii chirurgicale in general si al celor laparoscopice in special, cu reducerea duratei medii de spitalizare, ceea ce subliniaza avantajele laparoscopiei (Fig. 1 si Fig. 2).

figura 1 figura 2

De asemeni a crescut numarul de interventii/an, la un numar usor redus de paturi, ceea ce confirma avantajele economice mentionate (Fig. 3).

figura 3

Pentru anumite patologii, avantajele utilizarii chirurgiei laparoscopice sunt cu atat mai evidente. În Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Sfântul Ioan din Bucuresti a fost studiata comparativ perioada de spitalizare postoperatorie în cazul pacientilor operati prin abord deschis sau laparoscopic pentru: hernie hiatala si boala de reflux gastroesofagian, colecistectomie si histerectomie. In acelasi interval de studiu, 1995-2005, pacientii operati laparoscopic au necesitat o perioada de internare postoperatorie cu aproximativ 40% mai redusa fata de cei operati pe cale deschisa.(fig nr 4)

figura 4

Evolutia duratei de spitalizare postoperatorie dupa aceste operatii este prezentata în fig nr.5. Progresele terapeutice moderne au influentat pozitiv si evolutia postoperatorie a pacientilor operati deschis insa cei care au beneficiat de chirurgie laparoscopica au parasit spitalului, in medie, mai repede cu peste 4 zile

figura 5

In figura numarul 6 este analizata comparativ perioada de spitalizare postoperatorie dupa colecistectomia efectuata prin abord deschis sau prin laparoscopie. Diferenta este foarte importanta si valorile calculate au semnificatie statistica. In plus durerile postoperatorii, mult diminuate in varianta miniminvaziva au necesitat un consum semnificativ redus de medicamente antialgice, situatie care se reflecta pozitiv asupra economiilor facute sectia de chirurgie in care se practica colecistectomie laparoscopica.

figura 6

Un alt exemplu este prezentat în figura nr.7, in care se observa reducerea importanta a perioadei postoperatorii pe care a inregistrat-o colectivul de chirurgi de la Spitalul Sfantul Ioan din Bucuresti dupa histerectomie laparoscopica (constant cu aproximativ 40%)

figura 7

Situatia interventiilor laparoscopice, a numarului de chirurgi acreditati, a liniilor de laparoscopie, provenienta acestora si tipurile de interventii efectuate sunt prezentate in anexa I.

Anterior anului 1997, majoritatea liniilor de laparoscopie au fost achizitionate prin fonduri ale Universitatilor de Medicina si Farmacie sau diferite sponsorizari, conform raportului prezentat de prof. dr. S. Duca in 1998 (8).

Asociatia Romana de Chirurgie Endoscopica (ARCE) este societatea profesionala a chirurgilor care practica aceasta metoda in Romania (Filiala a European Association of Endoscopic Surgery – EAES).

ARCE a evaluat in noiembrie 2006 situatia activitatii si a dotarilor cu echipament specific din domeniul laparoscopiei pentru unitatile spitalicesti apartinand MS. Rezultatele acestui studiu sunt prezentate în anexa 1.

Total operatii laparoscopice pe an: 21277, reprezentand 19,8% (1-42%) din totalul interventiilor de chirurgie generala efectuate in unitatile sanitare studiate.

Repartizarea serviciilor de chirurgie functie de numarul interventiilor/an este evidentiata în Fig. 8.

figura 8

Se constata ca doar 7 sectii au peste 1000 de interventii/an, totalizand un numar de 9700 interventii/an (47% din total). 10 sectii au 501-1000 interventii/an, totalizand 6318 interventii/an (30% din total). 24 servicii au sub 500 operatii laparoscopice/an. Aceste informatii se regasesc in detaliu pentru primele 2 categorii in tabelul de mai jos.

tabel8

Majoritatea truselor existente (72,1%) s-au obtinut prin alte fonduri dacat cele oferite de Ministerul Sanatatii (fig 9).

figura 9

figura 10

Se constata ca majoritatea truselor sunt obtinute inainte de anul 2000, reprezentand 71,01% din totalul liniilor existente. Deasemenea, constatam ca, 33,3% au fost achizitionate inainte de 1995. In situatia expirarii valabilitatii fizice si morale, a nesigurantei pentru efectuare unui act terapeutic medical, precum si in absenta pieselor de schimb necesare, acestea pot fi considerate inutilizabile.

Fata de cele prezentate, consideram ca se impune introducerea unui program national de reabilitare si dezvoltare al chirurgiei laparoscopice si in Romania, avand drept deziderat alinierea serviciilor medicale la standardele Comunitatii Europene. Ponderea chirurgiei endoscopice in EU este intre 50-70% fata de situatia Romania unde am constatat un procent mai redus de 20%.

Principalele obiective vizate sunt:

  • achizitionarea unor linii de laparoscopie performante pentru clinicile cu experienta si din teritoriu, fara de care nu se pot efectua, cu maxima siguranta, interventii laparoscopice de baza sau complexe;
  • perfectionarea continua a chirurgilor pentru efectuarea acestor operatii moderne
  • stabilirea unor protocoale pentru principalele interventii laparoscopice atat in ceea ce priveste interventiile chirurgicale cat si de pregatire preoperatorie si ingrijiri postoperatorii
  • cresterea ponderii operatiilor laparoscopice in beneficiul pacientilor si al sistemului sanitar
  • monitorizarea implementarii acestui program cu evaluarea anuala a eficientei in teritoriu – raport complet la 3 ani de la debut.

A. Interventiile chirurgicale laparoscopice necesita o linie de laproscopie cat mai performanta, in primul rand al liniei video-imagistice (telescop, camera video, procesor de imagine, monitor) dar si sursa de lumina, insuflator, aspirator, instrumente. In ceea ce priveste echipamentul de taiere/coagulare, recomandam electrocoagularea bipolara optimizata, care electrocoaguleaza si taie, primul proces fiind optim ca durata si intensitate functie de impedanta tesutului. Instrumentarul necesita o intretinere sau inlocuire in functie de gradul de utilizare/ uzura. Se admite ca intr-un an, costurile pentru reparatii si inlocuirea instrumentarului defect reprezinta 20-30% din costul total al liniei de laparoscopie. Baza o vor constitui instrumentele refolosibile (mai ieftine), dar pentru anumite interventii sunt necesare instrumente de unica folosinta. Este necesara stabilirea unor contracte ferme de service cu firmele furnizoare.

B. Perfectionarea chirurgilor, dar si a personalului de sala, este obligatoriu

  • Cursuri teoretice si practice in tara si strainatate
  • Stadii in tara si strainatate in clinici cu experienta
  • Organizarea de examene de atestare profesionala în laparoscopie
  • Publicarea de lucrari stiintifice in tara si strainatate
  • Evaluari periodice ale activitatii laparoscopice

Este obligatorie pentru orice societate asigurarea schimbului de maine. Propunem ca tinerii chirurgi (sub 40 de ani) sa beneficieze de fonduri acordate prin ARCE pentru pregatirea prin cursuri in tara si strainatate, respectiv pentru participarea la congresele nationale si congresul EAES. Selectia se va face pe baza experientei acumulate si a lucrarilor stiintifice la elaborarea carora au participat. Toate cele mentionate mai sus implica o stabilirea unui program de catre conducerea ARCE.

C. Uniformizarea protocoalelor operatorii si de îngrijiri peroperatorii este necesara atat pentru evaluarea corecta a rezultatelor cat si din punct de vedere medico-legal. Elaborarea acestor protocoale in acord cu normele actuale internationale trebuie sa fie resposabilitatea forurilor profesionale (ARCE, SRC). Acestea vor propune MS, spre aprobare protocoale medicale specifice.

D. Cresterea ponderii operatiilor laparoscopice este imperioasa pentru a determina reducerea perioadei de spitalizare si recuperare postoperatorie, scaderea duratei interventiilor chirurgicale, reducerea complicatiilor postoperatorii imediate si la distanta, toate cu efecte benefice economico-financiar. Pentru aceasta, recomandam:

  • cresterea ponderii unor interventii laparoscopice de rutina in toate sectiile chirurgicale, cum ar fi apendicectomia, urgente chirurgicale (ulcer perforat, ocluzii, etc.), operatiile pentru afectiuni benigne eso-gastrice, cura herniilor si eventratiilor.
  • cresterea ponderii unor interventii cu grad complex de dificultate in centre cu experienta, cum ar fi: chirurgia colo-rectala, bariatrica, pancreatica, endocrina, etc.

E. Controlul modului în care sunt folosite investitiile in aparatura medicala prin monitorizarea implementarii acestui program trebuie sa fie permanenta, cu evaluarea anuala a eficientei in teritoriu .Deasemnea, recomandam un raport complet al rezultatelor obtinute prin acest program la 3 ani de la debut.

Pentru realizarea programului mai sus mentionat propunem achizitionarea urmatoarelor echipamente:

  • Linii de video-laparoscopie pentru interventii standard (tehnici de baza) – 30-40 buc
  • Linii de video-laparoscopie pentru interventii avansate (tehnici avansate) – 15-20 buc
  • Truse de instrumente laparoscopice pentru efectuarea tehnicilor de baza – 60-80seturi
  • Truse de instrumente laparoscopice pentru efectuarea tehnicilor avansate- 30-40seturi
  • Simulatoare digitale pentru centrele regionale de pregatire – 10 unitati

Elaborat de:

Dr.Catalin Copaescu
Secretar General ARCE
Dr.Alexandru-Eugen Nicolau
Vicepre?edinte ARCE
...

Programul de dezvoltare a chirurgiei laparoscopice în Romania

Programul de dezvoltare a chirurgiei laparoscopice în Romania este propus Ministerului Sanatatii Publice si isi propune a fi initiat in anul 2007 si finalizat in anul 2010 la trei ani de la implementare, figurand ca un proiect de program de sanatate publica

Descrierea Programului

Unul din obiectivele prioritare din domeniul sanatatii publice mentionat în Programul de guvernare pe perioada 2005-2008 si aprobat prin Hotarârea Parlamentului nr. 24/2004 pentru acordarea încrederii Guvernului este “cresterea calitatii vietii, prin îmbunatatirea calitatii si sigurantei actului medical”. În acest sens, una din directiile de actiune este si perfectionarea tehnicilor chirurgicale, subiect care guverneaza prezentus program. În practica mondiala, chirurgia laparoscopica s-a impus rapid si a cunoscut o ampla dezvoltare în ultimul deceniu. Acesta metoda moderna de tratament chirurgical miniminvaziv se adreseaza potential tuturor pacientilor (indiferent de vâsta si sex) care necesita un act operator care poate fi efectuat prin aceasta tehnica. Acest procedeu presupune criterii specifice de selectie a pacientilor ce trebuie operati. Interventiile chirurgicale laparoscopice sunt contraindicate doar la pacientii aflati în stari critice (instabilitate hemodinamica, soc, afectiuni cardio-pulmonare decompensate), dar si în absenta unei dotari tehnice minimale sau a unei experiente operatorii insuficiente.

Chirurgia laparoscopica prezinta avantaje incontestabile pentru pacient si sistemul sanitar:

  • medicale:
    • vindecare postoperatorie mai rapida decât în operatiilor efectuate clasic( prin laparotomie)
    • îmbunatatirea confortului postoperator (diminuarea durerii, mobilizare si alimentatie precoce)
    • reducerea complicatiilor postoperatorii
    • reducerea perioadei de recuperare
    • îmbunatatirea calitatii vietii pacientilor operati
  • financiare:
    • reducerea duratei medii de spitalizare
    • scaderea costurilor în perioada postoperatorie cu medicamentele si materialele sanitare
    • reducerea perioadei de incapacitate temporara de munca a pacientului

Programul “Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice în Romania” urmareste dezvoltarea aceastei noi tehnici operatorii în unitatile sanitare spitalicesti din România, prin asigurarea unei baze materiale specifice si perfectionarea personalului medical.

Scopul Programului

Imbunatatirea starii de sanatate a pacientilor operati prin reducerea complicatiilor postoperatorii si a perioadei de incapacitate temporara de munca a acestora.

Obiectivele Programului

  • asigurarea bazei materiale specifice interventiilor laparoscopice
  • perfectionarea personalului specializat în interventii laparoscopice

Indicatori specifici

  • Indicatori fizici:
    • numar total de pacienti care beneficiaza de interventii chirurgicale laparoscopice : 100.000
    • numar total sectii de chirurgie care vor fi dotate cu linii de laparoscopie: 60
      • pe criteriul acoperirii teritoriale si a organizarii unor centre de chirurgie laparoscopica avansata (Anexa 2)
      • tinâd cont de volumul si experienta echipelor operatorii în acest tip de chirurgie(Anexa 2)
  • Indicatori de eficienta:
  • cost mediu estimat /pacient pentru interventia chirurgicala laparoscopica : 395 RON – pentru un volum de 300 operatii /an/ set echipament standard (vezi Anexa 1)
  • cost mediu estimat /pacient pentru interventia chirurgicala laparoscopica : 560 RON pentru un volum de 300 operatii /an/ set echipament pentru tehnici operatorii avansate(vezi Anexa 1)
  • cost mediu/pacient al spitalizarii postoperatorii : 915 RON (5 zile spitalizare medie x 183 RON)
  • Indicatori de rezultat::
    • numar total de pacienti care beneficiaza de interventii chirurgicale laparoscopice : 100.000
    • reducerea cu 20% a duratei medii de spitalizare pe caz tratat
    • reducerea importanta a costurilor pe pacient tratat prin:
      • scaderea duratei de utilizare a salii de operatie cu 20%
      • diminuarea costurilor de tratament medicamentos postoperator (antialgice, perfuzii) cu 50%
      • reducerea perioadei de spitalizare postoperatorie cu 40% fata de variata prin laparotomie
      • reintegrare socio-profesionala ( reducerea capacitatii temporare de munca) cu minim 7 zile fata de varianta clasica (laparotomie)

Coordonarea stiintifica a programului, evaluarea performantei si rezultatelor prin aplicarea acestor metode moderne, precum si derularea pregatirii profesionale a chirurgilor în acest scop revine Asociatiei Române pentru Chirurgie Endoscopica (ARCE). În acest sens va fi intocmit un registru national pentru chirurgie laparoscopica în care vor fi înscrise toate datele referitoare la acest procedeu.

Finantare

Costurile eligibile ale programului sunt:

2007; 2008; 2009; TOTAL;
16.830.000 1.870.000 1.870.000 20.570.000 RON

Surse de finantare

Buget de stat si veniturile proprii ale Ministerului Sanatatii Publice

referatul de sustinere a programului

Elaborat de:

Dr.Catalin Copaescu
Secretar General ARCE
Dr.Alexandru-Eugen Nicolau
Vicepresedinte ARCE
...

Programul national de promovare a suturilor mecanice in chirurgia digestiva

Incercarile de a crea un sistem mecanic de realizarea a anastomozelor digestive dateaza inca de la sfarsitul secolului al XIX -lea odata cu crearea de catre John Benjamin Murphy a „butonului anastomotic” („reinventat” in 1985 sub o forma biofragmentabila – inelul Valtrac). Epoca moderna a suturilor mecanice incepe in 1956 la Institutul stiintific pentru aparatura si instrumente chirurgicale experimentale din Moscova unde au fost realizate practic toate tipurile de staplere care sub o forma sau alta sunt folosite si astazi: staplere pentru suturi liniare – UKL, pentru anastomoze liniare – NJKA si pentru sutura circulara – SPTU. Din 1967 – United States Surgical Corporation prin divizia Autosuture si Ethicon Inc. lanseaza propria gama de staplere pentru suturi digestive, instrumentar folosit astazi in intreaga lume.

In prezent exista mai multe modele de aparate pentru sutura mecanica dar ele pot fi subimpartite in trei categorii:

1. Aparate pentru sutura liniara (pensele TA – thoracic abdominal stapler)

  • realizeaza o sutura liniara prin aplicarea a doua randuri paralele de agrafe decalate
  • exista modele de unica utilizare cu un singur cartus, de unica utilizare cu cartuse multiple („multifire”), simple, articulate, reutilizabile, cu capse metalice sau resorbabile
  • AutoSuture (Tyco) produce modelele:
    • TA – DST series, unica utilizare reincarcabile de 30, 45 si 60 mm
    • PI – pensa TA cu manerul de activare in linie cu corpul pensei pentru un acces mai usor si vizibilitate mai buna in chirurgia colorectala si toracica, in dimensiunile de 30 si 45 mm
    • Roticulator – cu capul pensei mobil in 2 planuri, dimensiuni de 30 si 55 mm, existenta si in varianta cu agrafe resorbabile
    • TA premium – reutilizabila, dimenisuni 30, 55 si 90 mm
  • Ethicon Inc. produce modelele:
    • Proximate TX – unica utilizare, reincarcabila, dimensiuni de 30 si 60 mm
    • Proximate Access 55 – articulata, de unica utilizare, 55 mm
    • Proximate Reloadable – 30, 60 si 90 mm.

Utilizare: pentru sectionare si rezectie la orice nivel al tubului digestiv in chirurgia generala si in chirurgia toracica si pentru ligatura vaselor pulmonare.

  • inchiderea organelor cavitare (bont gastric sau intestinal)
  • ca parte a unei anastomoze prin triangulatie
  • inchiderea transei de sectiune a unui organ

2. Aparate pentru anastomoza intestinala (GIA – gastro-intestinal anastomosis)

  • plaseaza doua randuri duble de agrafe si sectioneaza intre ele
  • AutoSuture:
    • GIA DST series – de 60, 80 si 100 mm
    • ILA 75 – varianta de 75 de mm
    • GIA Multifire – aparat reincarcabil de 60 si 80 mm
  • Ethicon:
    • Proximate Linear Cutter (PLC) – in variantele de 55, 75 si 100 mm

Utilizare: chirurgia digestiva, ginecologica si toracica pentru sectionare, rezectie si anastomoza

  • anastomoze latero-laterale sau latero-laterale „terminalizate”
  • transectia organelor cavitare

3. Aparate pentru sutura circulara (EEA – end-to-end anastomosis)

  • plaseaza doua randuri circulare decalate de agrafe asezate concentric pentru crearea unei anastomoze intre doua organe cavitare:
  • AutoSuture:
    • Premium Plus CEEA – de unica utilizare, in dimensiunile de 21, 25, 28, 31 si 34 de mm
  • Ethicon:
    • Proximate ILS – de unica utilizare in dimensiunile de 21, 25, 29 si 33 mm.
  • se foloseste in chirurgia digestiva pentru realizarea unei anastomoze circulare intre doua organe cavitare (TT, TL sau LT)

Utilizarea suturilor mecanice in chirurgia digestiva

  • esofagiana
    • by-passul esofagian
    • rezec?ia diverticulilor esofagieni
    • transec?ia esofagian?
    • esofagoplastii (inclusiv cu tub gastric)
    • eso-gastro-anastomozele
  • gastric?
    • gastrotomii
    • gastrostomii definitive
    • rezectii gastrice atipice
    • piloroplastii
    • gastrojejunostomii
    • anastomoze Billroth I si II
    • anastomoze cu ansa Roux
    • rezervoare jejunale dupa gastrectomii totale
    • gastroplastia Collis
    • operatiile pentru obezitatea morbida (incl. duodenal switch)
  • intestin sub?ire
    • ablatia diverticulilor
    • anastomoze entero-enterale
  • chirurgia colorectala
    • apendicectomia
    • anastomoza ileo-transversa
    • anastomozele colo-colice
    • anastomozele colo-rectale (cu variante)
    • rezervoarele ileale sau colonice

Avantajele si dezavantajele utilizarii suturilor mecanice

Cicatrizarea mai rapida a anastomozelor

Studiile lui Chollet si Champault din 1988 si Julian si Ravitch 1987 au aratat ca suturile mecanice se insotesc de o reactie inflamatorie perianastomotica mai redusa datorata in principal unui traumatism redus al partenerilor anstomotici, conservarii vascularizatiei la nivelul transei de anastomoza, vindecarea producandu-se astfel „per primam” spre deosebire de sutura manuala unde vindecarea trece obligatoriu prin faza de necroza deci o vindecare „per secundam”. Soliditatea suturilor mecanice are o evolutie liniara in timp incepand imediat postoperator spre deosebire de suturile manuale care in primele trei zile dupa efectuare trec printr-o perioada de diminuare a rezistentei. Ischemia tesuturilor afrontate este minima, presiunea exercitata de pensa de anasomoza fiind una controlata si de asemenea afrontarea partenerilor anastomotici este cvasi-perfecta comparativ cu sutura manuala. Conservarea vascularizatie marginilor are o deosebita importanta mai ales in cazul tesuturilor ce au fost supuse radioterapiei preoperatorii.

Reducerea timpilor septici

Scade riscul de contaminare intraoperatorie, lucru deosebit de important in chirurgia colica si in chirurgia de urgenta unde intestinul este nepregatit. In prezent tot mai multi chirurgi renunta la o pregatire agresiva preoperatorie a intestinului deoarece studiile recente au aratat ca in cele mai multe cazuri ea este in detrimentul pacientului. In aceste conditii creste importanta tehnicilor care reduc timpii septici intraoperatori, utilizarea suturilor mecanice fiind una dintre ele.

Reducerea timpilor operatori

Utilizarea dispozitivelor de sutura mecanica scurteaza in medie interventia chirurgicala cu 15 minute, beneficiu atat pentru pacient prin reducerea stressului chirurgical cat si din punct de vedere administrativ si al costurilor, evident mai ales in clinicile cu volum mare de lucru. Scurtarea timpilor operatori pentru anastomoza esofagiana – de la 40 la 25 de minute, pentru anastomoza gastro-intestinala – de la 19 la 7 minute, anastomoza colo-colica – de la 20 la 8 minute iar pentru anastomoza colo-rectala de la 30 la 18 minute.

Avantaje de tehnica

In situatiile in care abordul dificil este dificil din considerente anatomice: anastomozele intratoracice, anastomozele esofagiene intraabdominale sau anastomozele colo-rectale joase sau din considerente legate de pacient cum ar fi obezitatea extrema, anastomozele mecanice pot face diferenta dintre o sutura nesigura si una efectuata in conditii de siguranta si de confort.

Curba de invatare

În cazul utilizarii aparatelor de sutura mecanica, dupa insusirea detaliilor generale privind tehnica suturii mecanice si a principiilor teroretice de efectuare a anastomozelor, durata de practica pana la obtinerea unor rezultate de buna calitate este mai redusa ca in cazul suturilor manuale. Consecinta este uniformizarea calitatii tehnicii chirurgicale intre chirurgi diferiti. Aceasta nu inseamna ca sutura mecanica trebuie sa inlocuiasca sutura manuala din arsenalul chirurgului, ci trebuie invatata ca tehnica complementara si aplicata mai ales acolo unde este dovedita superioritatea fata de sutura manuala: anastomozele esofagiene intratoracice si anastomozele rectale joase.

Chirurgia laparoscopica

Particularitatile chirurgiei celioscopice legate de dimensiunile camerei de lucru si de necesitatea mentinerii pneumoperitoneului fac extrem de dificila si in umele cazuri imposibila efectuarea suturilor manuale. In conditiile in care toate interventiile chirurgicale din chirurgia generala pot fi efectuate pe cale laparoscopica, in multe din cazuri aceasta fiind „gold standard”, exista argumente suplimentare pentru invatarea tehnicilor de sutura mecanica asociate chirurgiei laparosopice, beneficiile privind minima invazivitate si durata scazuta de spitalizare ale celor doua tehnici insumandu-se.

Dezavantaje

Principalul dezavantaj actual al suturilor mecanice este cel legat de costuri. In general costul unei suturi mecanice este de aproximativ patru ori mai mare ca al unei suturi manuale. Evaluarea benficiilor legate de scaderea zilelor de spitalizare si ingrijiri medicale datorate unei reduceri a morbiditatii vis-a-vis de costurile utilizarii suturilor mecanice trebuie adresate fiecarei situatii in parte, acestea fiind mai evidente in cadrul clinicilor cu volum mare de lucru cat si in serviciile cu adresabilitate mare pentru chirurgia esofagiana si colorectala.

Concluzii

Tehnica efectuarii suturilor mecanice trebuie insusita de fiecare chirurg si instrumentarul necesar trebuie sa faca parte din arsenalul fiecarei sectii de chirurgie, particularizand tipul de instrumente in functie de spectrul de interventii al sectiei respective. Tendinta actuala in lume este ca anumite interventii chirurgicale care comporta un anumit grad de dificultate sa fie efectuate mai ales in centre ce au un volum mare de lucru in operatiile respective, pentru reducerea morbiditatii asociate. Folosirea dispozitivelor de sutura mecanica poate conduce la scaderea in continuare a numarului de complicatii si la cresterea volumului de lucru. Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice a condus la aparitia de instrumentar de sutura mecanica specific si a permis extinderea spectrului de interventii chirurgicale ce pot fi efectuate pe cale laparoscopica. Prezenta in clinicile de chirurgie a acestui tip de instrumentar va conduce la marirea numarului de interventii si a varietatii acestora impreuna cu beneficiile aduse de chirurgia minim invaziva privind scurtarea duratei de spitalizare si de reluarea a capacitatii de munca.

Elaborat de:

Dr.Catalin Copaescu
Secretar General ARCE
...

Programul national de promovare a chirurgiei parietale aloplastice

I. Importanta generala a programului

I.1. Aloplastia parietala – o atitudine eficace la nivel mondial

Herniile peretelui abdominal se situeaza printre cele mai frecvente probleme chirurgicale. Reprezinta o cauza majora a pierderii capacitatii de munca si sunt uneori letale. Incidenta herniei în populatia generala este de aproximativ 3%, la adulti aparand în 10-15% din cazuri, predominant barbati. Cura herniei este una dintre cele mai frecvente interventii elective din chirurgia generala astazi, cu circa 700 000 interventii practicate anual numai în Statele Unite. De fapt cura herniei inghinale este cea mai frecventa operatie practicata în chirurgia generala. 50% din operatii se practica pentru hernii inghinale indirecte, cu un raport barbati / femei de 7:1. 25% sunt hernii inghinale directe, 14% sunt ombilicale, cu un raport femei / barbati de 1,7:1. 5% sunt femurale, cu raport femei / barbati de 1,8 :1, 10% sunt eventratii, cu raport femei / barbati de 2 :1. Prevalenta tuturor varietatilor creste cu varsta.

Eventratia este o complicatie frecventa a chirurgiei abdominale. S-a demonstrat ca aceasta apare la 11%-20% din pacientii laparotomizati. Eventratiile sunt o sursa importanta de morbiditate, complicandu-se cu încarcerare la 6-15% din cazuri si cu strangulare la 2%. Daca nu se realizeaza prompt reducerea sacului herniar, ansa intestinala strangulata la nivelul acestuia poate deveni ischemica si necrotica cu producerea în final a perforatiei. Strangularea poate asocia o rata a mortalitatii de 10%. Desi au fost descrise multe tehnici de reparare ale acestor defecte parietale, rezultatele sunt frecvent dezamagitoare. Dupa sutura primara rata de recidiva variaza de la 24% la 54%. Reparatiile ce includ utilizarea unei plase pentru închiderea defectului au rate de recidiva mai bune dar înca mari, de pana la 24%. Dupa cura eventratiilor recidivate, au fost raportate rate de recurenta de pana la 58% pentru procedeele tisulare si de 20% pentru procedeele aloplastice.

Istoric, cura herniei s-a realizat prin procedeu de sutura tisulara care crea tensiune tisulara si se asocia cu o rata relativ mare de recidiva. Totusi, îmbunatatirile tehnice si dezvoltarea unei varietati de noi materiale protetice pentru a întari rafia au revolutionat chirurgia herniei si au ameliorat rezultatele pacientilor.

Progresele recente privind tehnica si dispozitivele pentru repararea defectelor peretelui abdominal sunt mai numeroase decat realizeaza majoritatea medicilor. In aproximativ 60% din curele aloplastice ale herniei inghinale se utilizeaza anumite tipuri de plasa plana, iar la restul de 40% se folosesc dispozitive de tip dop sau sisteme combinate plasa-dop. In plus, 90% din curele eventratiilor încorporeaza utilizarea unui material protetic.

Cura herniei inghinale prin procedee tisulare se mai utilizeaza înca la circa 10%-15% din cazuri. Insa, majoritatea curelor herniare practicate astazi implica folosirea unui biomaterial protetic sintetic de tip plasa, dop sau variante mai noi ale acestor dispozitive. O parte din aceste procedee, circa 15%, se fac pe cale laparoscopica, cu toate ca meritele relative ale tehnicilor deschise versus laparoscopice raman centrul dezbaterilor clinice si economice.

In prezent chirurgia generala are acces la o sfera mai larga si mai sofisticata de biomateriale sintetice pentru utilizare în cura herniara decat oricand altadata. Avantajele si dezavantajele fiecaruia din aceste dispozitive trebuie întelese înaintea alegerii oricaruia dintre implante.

Este demonstrat ca rata recidivei herniare dupa procedeele aloplastice este mai redusa comparativ cu cele tisulare. In tehnicile de reparare a eventratiilor la care sunt utilizate suturi tisulare, marginile defectului sunt aduse în contact, ceea ce duce la tensiune excesiva si dehiscenta consecutiva a plagii sau recidiva herniara, ca rezultat al ischemiei tisulare si taierea tesuturilor de catre firele de sutura. In cazul utilizarii materialelor protetice, pot fi reparate defecte de orice dimensiune, fara tensiune. In plus, plasele folosite, prin producerea unui raspuns inflamator realizeaza o matrice ce induce sinteza de colagen. In cazul eventratiilor aloplastia parietala retrofasciala properitoneala este superioara tehnicilor de sutura tisulara, în ceea ce priveste rata recidivei herniare, chiar si la pacientii cu defecte mici.

Inovatiile tehnice si ale modelelor produselor continua sa stimuleze progrese în cura herniara si sa amelioreze rezultatele. Acumularea continua a experientei clinice cu o varietate mare de materiale si tehnici ajuta chirurgii sa identifice mai bine cea mai potrivita proteza pentru clinician si pacient.

I.2. Aloplastia parietala in Romania

Chirurgia anului 2005 a acumulat un numar de 23174 interventii pentru defecte parietale abdominale, reprezentand un procent de 16,79% din totalul interventiilor chirurgicale practicate, în crestere evidenta fata de reperul anului 2000, cand au reprezentat 14,04%. Majoritatea reparatiilor s-au practicat pentru hernie inghinala, constituind 55,52% din întreg. Operatiile pentru eventratii s-au ridicat la valoarea de 9311, corespunzand unui procent de 40,18%, o parte importanta practicandu-se pentru recidive.

Grupele de varsta cele mai afectate de aceasta patologie au fost incluse în intervalul 35-65 ani, numarul bolnavilor operati reprezentand aproximativ 0,8% din segmentul populational activ.

Tehnicile aloplastice s-au utilizat doar într-o proportie de 25%, ceea ce nu corespunde tendintei mondiale actuale. Mai mult, abordarea laparoscopica a patologiei parietale abdominale nu a reprezentat decat 2% din suma curelor herniare.

Comparand datele autohtone cu cele internationale, se poate afirma ca rata mare a recidivelor herniare si eventratiilor se datoreaza persistentei folosirii tehnicilor tisulare în chirurgia parietala în detrimentul procedeelor aloplastice care si-au dovedit eficacitatea clinica si consecutiv socio-economica.

II. DISPOZITIVE UTILIZATE IN CHIRURGIA DEFECTELOR PARIETALE ABDOMINALE

Materialele protetice, naturale si sintetice, sunt utilizate de decenii pentru cura heniara. Chirurgii au folosit si ulterior respins numeroase tipuri de implante pana la stabilirea varietatii de materiale cele mai larg utilizate astazi.

Era moderna a curei herniare a debutat în urma cu 40 de ani, odata cu utilizarea plasei de polietilena monofilament, cu scopul scaderii tensiunii tisulare. Proteza se folosea pentru întarirea unei reparatii tisulare anterioare. Acest eveniment cheie a fost urmat de introducerea plasei de polipropilena care a reprezentat un progres semnificativ privind biomaterialele sintetice disponibile chirurgiei herniare.

Dezvoltarea plasei de polipropilena care era mai usor de manipulat fata de materialele protetice existente anterior a stimulat cercetarea pe parcursul urmatoarelor trei decade, rezultatul concretizandu-se în dezvoltarea altor biomateriale sintetice ce puteau fi utilizate într-o maniera similara. (Tabelul 1)

tabelul 1

Pentru cura herniei, exista un numar de caracteristici clinice importante ale biomaterialelor protetice care trebuie avute în considerare. Acestea include: capacitatea materialului de a restabili integritatea peretelui abdominal, durabilitatea acesteia, usurinta manipularii, gradul de încorporare în tesuturi, reactia de corp strain, rezistenta la infectie si abilitatea de a se conforma pe structurile pe care le acopera. Aceste caracteristici diferite trebuie luate în considerare cand se alege o proteza.

Caracteristicile ideale ale biomaterialelor sintetice sunt evidentiate în tabelul 2

tabelul 2

La criteriile mentionate se adauga capacitatea protezei de a inhiba dezvoltarea aderentelor pe fata adiacenta viscerelor abdominale si de a raspunde in vivo asemanator tesuturilor autologe. Aceste ultime caracteristici permit o buna încorporare si fixare tisulara si o reparatie puternica fara reactie cicatriciala si probleme de încapsulare observate la protezele actuale.

Majoritatea biomaterialelor disponibile astazi pentru cura defectelor parietale abdominale sunt variatii ale produselor mai vechi cu îmbunatatiri ale modelului si/sau formei. Aceste materiale si formele lor variate sunt prezentate în continuare.

Plasa de poliester

Plasa de poliester a fost introdusa cu circa 30 de ani în urma si continua sa fie utilizata si astazi, în special în Europa. Aceste proteze sunt suple si elastice, se conformeaza sacului visceral, au o textura granulara ce faciliteaza aderenta la peritoneu si prevenirea alunecarii si sunt suficient de reactive inducand un raspuns fibroblastic rapid pentru a asigura fixarea.

Sofradim International a introdus un concept nou privind biomaterialele din poliester folosite pentru cura defectelor parietale abdominale. Un nou dispozitiv, cu utilizare limitata numai în Europa, Parietex, prezinta un biomaterial tesut care este diferit de oricare alt tip de plasa; Diferenta consta în structura bi- si tri-dimensionala vazuta la microscopul electronic. Ramane de demonstrat daca schimbarea structurii si texturii biomaterialului poliester ofera îmbunatatiri de durata fata de produsele actuale.

Plasa de polipropilena

Protezele disponibile în prezent includ pe cele utilizate de multi ani în cura atat a herniilor inghinale cat si a eventratiilor, prima fiind plasa tesuta de polipropilena monofilament (Marlex) descrisa de Usher. Aceste materiale si producatorii lor sunt prezentate în tabelul 3. Plasa originala Marlex este disponibila si continua sa fie folosita, dar o varietate tesuta mai noua si mai putin compacta, Visilex (Davol, Inc) a fost introdusa pentru cura herniara laparoscopica. Visilex are o margine întarita care faciliteaza manipularea materialului cand acesta este introdus în spatiul properitoneal .

tabelul 3

Optiunea pentru abordul laparoscopic al defectelor parietale a impus si alte modificari ale vechilor plase de polipropilena. In 1993, plasa multifilament Surgipro a fost reconfigurata pentru a deveni plasa monofilament Surgipro (United States Surgical Corporation, Inc), un produs proiectat pentru cura herniara laparoscopica. Similar, Ethicon a modificat biomaterialul PROLENE polypropylene într-o tesatura mai putin compacta. Aceasta a fost lansata în iulie 1999 si se numeste PROLENE polypropylene mesh – new construction. Aceasta schimbare a fost proiectata pentru a face produsul mai suplu si mai usor de manipulat. Alte plase de polipropilena plane care raman relativ neschimbate comparativ cu originalul includ plasa Atrium si plasa Trelex.

Un nou material disponibil în Europa este Parietene (Sofradim). De asemenea o plasa de polipropilena monofilament, Parietene prezinta ochiuri marite, care sunt proiectate pentru a asigura elasticitate multidirectionala, facand-o mai putin densa si mai putin rigida comparativ cu biomaterialele din polipropilena mai vechi.

Politetrafluoretilena expandata

W.L. Gore & Associates, care au creat plasa de politetrafluoretilena expandata (ePTFE), continua sa fabrice Soft Tissue Patch cu grosime atat de 1 mm cat si de 2 mm. Un material similar disponibil în linia Bard de produse pentru hernie este Reconix patch. Acest produs are un aspect macroscopic identic cu Gore-tex Soft Tissue Patch, dar aspectul microscopic se deosebeste mult , avand structura laminara si porozitate diferita. Aceste caracteristici diferite pot influenta nivelul de penetratie tisulara. Fiecare produs poate fi plasat prin laparotomie sau prin abord laparoscopic.

MycroMesh este o noua generatie de proteze de ePTFE care a fost lansata de Gore în 1993. Aceasta proteza reprezinta o reconfigurare a produsului Soft Tissue Patch, care are suprafete tesute si pori distribuiti pe întregul material. Aceasta constructie este proiectata pentru a permite pasajul fibroblastelor si colagenului, permitand astfel o mai buna fixare a produsului la tesuturi.

Proteza DualMesh disponibila de la Gore din 1994 este un produs de ePTFE cu doua fete. O suprafata prezinta o spatiere interstitiala de 3 microni, servind ca o bariera fata de încorporarea tisulara, minimizand astfel formarea aderentelor. Cealalta suprafata are interstitii de 17-22 microni, care permit penetrarea fibroblastelor tisulare si colagenului. Dezvoltarea acestui biomaterial si-a dovedit utilitatea în cura eventratiilor si a herniilor abdominale anterioare. Datorita acestui produs metoda laparoscopica a curei herniare a devenit din ce în ce mai populara de la prima ei raportare din 1993. Acest produs a fost de atunci modificat, suprafata penetrabila avand acum interstitii mai largi si suprafata rugoasa. Aceasta trebuie sa induca o încorporare tisulara mai importanta.

Protezele MycroMesh Plus, DualMesh Plus si DualMesh Plus with Holes se disting prin încorporarea de argint si clorhexidina în biomaterial pentru a reduce riscul infectiei. Adaugarea acestor substante imprima o coloratie maro sau gri acestor produse, ceea ce faciliteaza manipularea laparoscopica.

Produse compozite

Aderentele reprezinta principala complicatie legata de utilizarea protezelor de polipropilena în interiorul cavitatii abdominale, de asemenea fiind întalnite si ocluzia intestinala, eroziunea intestinala si fistula enterala consecutiva. Protezele de ePTFE nu au fost asociate cu probleme semnificative de tipul eroziunii intestinale si formarea de fistule. Anumiti chirurgi nu agreeaza folosirea unor produse mai vechi de ePTFE datorita problemelor legate de lipsa penetrarii tisulare si cost. Exista doua produse noi care încearca sa satisfaca dorinta chirurgilor pentru încorporarea tisulara densa realizata de plasele de polipropilena, tentand în acelasi timp sa limiteze riscul formarii aderentelor.

Plasa Composix (Bard) consta dintr-o plasa de Marlex cu un strat subtire de ePTFE pe una din suprafete. Partea de polipropilena este atasata peretelui abdominal, iar suprafata de ePTFE vine în contact cu cavitatea peritoneala. Acest ansamblu este proiectat pentru a realiza o buna încorporare tisulara la nivelul suprafetei de polipropilena, diminuand în acelasi timp probabilitatea aparitiei ocluziei si fistulizarii în regiunea unde ePTFE vine în contact cu continutul abdominal. Composix poate fi utilizata atat în cura deschisa cat si laparoscopica a defectelor parietale abdominale anterioare. Fiind groasa, introducerea ei prin trocare la laparoscopie este destul de dificila.

Plasa compozita Parietex este alt material nou care încearca sa reduca efectele adverse potentiale ale interactiunii intestin-proteza. Acest produs, disponibil numai în Europa, este o combinatie a unei tesaturi tridimensionale de poliester cu un material colagenic hidrofil. Stratul de colagen rezorbabil este proiectat pentru a preveni dezvoltarea aderentelor intraabdominale, produsul putand fi utilizat atat în cura deschisa cat si laparoscopica a eventratiilor si herniilor anterioare.

Forme prefabricate

Introducerea abordului laparoscopic pentru cura defectelor planseului inghinal a dus la multe modificari ale instrumentelor utilizate de chirurgi. Similar, materialele protetice plane disponibile pentru cura herniei au fost modificate pentru a se adapta spatiului properitoneal care este disecat în timpul herniorafiei inghinale laparoscopice. Un exemplu este plasa Bard 3D Max, o proteza tridimensionala de forma anatomica proiectata special pentru cura laparoscopica a herniei inghinale. Caracteristicile acestui produs sunt o creasta pentru a se conforma ligamentului inghinal si o incizura pentru vasele iliace; acestea permit o pozitionare mai usoara si minimizeaza rata recidivei.

Proteza Kugel Hernia Patch (Surgical Sense, Inc., Arlington, Tex), care are o istorie clinica lunga, este folosita pentru repararea deschisa a peretelui inghinal posterior. Acest dispozitiv protetic este o plasa de polipropilena ovala, plana cu un „inel de recul cu memorie” din poliester ce permite protezei sa se deschida în întregime pentru a acoperi întregul planseu inghinal. Utilizarea acestui dispozitiv necesita o cunoastere amanuntita a peretelui posterior al canalului inghinal si o disectie tisulara suficienta pentru insertie. Scopul lui este reducerea disconfortului pacientului si a timpului de recuperare, ca dupa cura laparoscopica în general. Produsul poate de asememenea fi folosit pentru repararea deschisa a herniilor ventrale mai mici.

Compania Sofradim are doua produse realizate din Paritene si Parietex descrise ca proteze „anatomice” ce se conformeaza planseului inghinal. Aceste dispozitive sunt construite într-o forma care are doua scopuri distincte: o portiune se conformeaza peretelui abdominal anterior, iar cealalta regiunilor iliaca si a tractului iliopubic ale spatiului properitoneal. Acest produs special este destinat curei laparoscopice a herniei inghinale.

Dopuri

Utilizarea „dopurilor” pentru repararea defectelor planseului inghinal are un istoric bine stabilit si aceasta forma de herniorafie a devenit foarte populara în Statele Unite.

Aceasta metoda de herniorafie pare sa aiba o curba de învatare scurta, poate fi practicata sub anestezie locala si are rezultate bune. Poate fi folosita pentru hernii inghinale primitive si recidivate. Totusi, necesita introducerea dopului în spatiul properitoneal , ceea ce poate fi mai putin atragator pentru unii chirurgi. Metoda include plasarea unei proteze anterior musculaturii inghinale ca parte integranta a procedeului, în maniera repararii fara tensiune care a fost folosita timp de multi ani înaintea dopului.

Dopul Bard PerFix este un dispozitiv în forma de umbrela, pliat multiplu, adus sub forma de con. Este fabricat din plasa de polipropilena Marlex si prezinta mai multe marimi pentru a putea fi adaptat defectelor de diverse marimi ale planseului inghinal. Plasa asociata sistemului de reparatie este de asemenea realizata din biomaterial protetic Marlex.

Alte sisteme dop si plasa disponibile si care prezinta de asemenea marimi diferite sunt prezentate în Tabelul 4.

tabelul 4

Sistemul Hernia-Mate plug este fabricat din plasa de polipropilena monofilament si are de asemenea forma de con. Acest produs nu este pliat si consecutiv poate fi usor mai „deformabil”, sugerand ca ar umple mai bine defectul.

Sistemul Atrium Self-Forming mesh plug prezinta cateva caracteristici ce îl diferentiaza de alte sisteme dop. Consta din trei straturi din plasa de polipropilena Atrium unite împreuna la orele 12, 3, 6 si 9. Un fir este fixat în centrul dopului circular, nepliat. Acesta permite chirurgului sa apuce dopul pentru a-l insera în defectul canalului inghinal. Dopul se conformeaza apoi marimii si formei defectului. Ca si la alte reparatii cu dop, un petec de plasa de polipropilena este plasat pe fata anterioara a planseului inghinal în maniera unei herniorafii fara tensiune.

Dispozitive protetice dublu strat

Beneficiile metodei deschise fara tensiune (plasarea unei proteze anterior de muschi) si cele ale abordului laparoscopic (plasarea protezei posterior de muschi) au condus la repararea „în dublu strat”.

Majoritatea curelor herniei inghinale se realizeaza prin abord anterior, dar laparoscopia permite chirurgului sa repare planseul inghinal dinspre suprafata posterioara. Acest dispozitiv protetic permite chirurgului care nu este familiarizat cu abordul laparoscopic sa realizeze o reparatie care este similara în concept. Se evita si unele din riscurile laparoscopiei si necesitatea anesteziei generale si se asociaza o reducere asemanatoare a durerii postoperatorii si a incapacitatii de efort. Pentru a îndeplini aceste deziderate, a fost proiectat si lansat în ianuarie 1998 PROLENE polypropylene Hernia System (Ethicon, Inc., Somerville, NJ).

Acest sistem pentru cura herniara se bazeaza pe o forma mai veche a plasei de polipropilena PROLENE polypropylene. Doua parti plane de plasa de polipropilena sunt conectate printr.un dop cilindric de polipropilena. Partea rotunda a sistemului se plaseaza în spatiul properitoneal pentru a acoperi peretele posterior. Partea alungita este plasata anterior peste muschiul oblic intern. Conectorul actioneaza ca un dop ce umple defectul musculaturii inghinale. Pentru a putea fi adaptat variatiilor anatomiei inghinale, dispozitivul este construit în trei marimi. Diferenta de marime este legata de portiunea alungita care va înveli oblicul intern.

Particularitati ale abordului laparoscopic al defectelor parietale abdominale

In cura herniara laparoscopia poate oferi avantaje comparativ cu tehnica deschisa în sensul durerilor postoperatorii mai reduse, mobilizare mai precoce, rezultate cosmetice mai bune, reintegrare profesionala mai rapida, la o rata a recidivei herniare comparabila cu procedeele deschise.

Daca pentru cura unei hernii inghinale primare, de prima intentie se indica un procedeu aloplastic deschis, fara tensiune, în cazul herniilor bilaterale sau recidivate abordul laparoscopic devine prima optiune.

In cazul eventratiilor, indicatiile principale ale curei laparoscopice sunt:

  • eventratiile cu dimensiuni între 4 si 15 cm.
  • defectele multiorificiale
  • pacientii practicanti de sport
  • obezitatea
  • pacienti in tratament anticoagulant
  • prezenta patologiilor asociate ce pot fi rezolvate laparoscopic (hernie inghinala, boala de reflux gastroesofagian, colelitiaza).

In afara materialelor protetice speciale de tipul celor compozite, pentru cura laparoscopica a eventratiilor sunt necesare în afara de instrumentarul obisnuit si dispozitive pentru ancorarea plasei la peretele abdominal, de tipul Pro-Tack (Tyco), Endo Anchor (Ethicon Endosurgery) sau I-clip (Sofradim).

Pozitionarea protezei este esentiala pentru a asigura o reparatie eficienta, care sa asocieze un risc redus de recidiva. Este necesar ca marginile protezei, dupa suprapunere, sa depaseasca cu cel putin 4-5 cm marginile defectului parietal.

III. OBIECTIVE PRINCIPALE

Introducerea unui protocol de lucru standardizat în ce priveste îngrijirea defectelor parietale abdominale, în toate spitalele clinice si judetene din Romania, care se impuna utilizarea tehnicilor aloplastice clasice sau laparoscopice (in functie de indicatie), avand în vedere beneficiile medicale si socio-economice rezultate în urma adoptarii acestei atitudini, fapt demonstrat la nivel international.

Transformarea unitatilor sanitare mentionate în spitale de referinta pentru pacientii cu defecte parietale abdominale, în scopul optimizarii calitatii asistentei medicale acordate acestora

Realizarea de programe educationale, de instruire pentru depistare precoce si tratament în vederea reducerii complicatiilor si mortalitatii datorate defectelor parietale abdominale.

Asigurarea integrala a spitalelor implicate în program cu dispozitivele medicale necesare tratamentului aloplastic al patologiei herniare.

Realizarea obiectivelor prevazute în program va reduce incidenta recidivelor dupa cura defectelor parietale abdominale si a complicatiilor acestora, ameliorand semnificativ sanatatea si viata pacientilor ca si implicatiile economice asociate.

IV. COSTURI SI FINANTARE

Costurile medii asociate tratamentului chirurgical si îngrijirilor aferente pentru diversele tipuri de defecte parietale sunt: 3000 USD +/- 1700 USD în cazul abordului clasic si 4150 USD +/- 1150 USD pentru abordul laparoscopic, în sistemul sanitar occidental, ajungand pana la 500 – 1000 USD în India pentru tehnica deschisa.

Materialele protetice (plasele) utilizate pentru aloplastie au de asemenea costuri diferentiate, în functie de regiunea de provenienta. In India costul unei plase cu dimensiuni de 7,5/15 cm (utila pentru cura herniei inghinale) este de 37,20 USD, al celei de 15/15 cm (folosita pentru cura eventratiilor cu defect parietal mic) este de 83,16 USD, iar al celei de 30/30 cm (folosita pentru cura eventratiilor cu defect parietal mare) este de 210,58 USD, în timp ce în occident costurile sunt de circa 3 ori mai ridicate.

Costurile salii de operatie aferente tratamentului chirurgical al patologiei herniare variaza între 410 – 1230 USD.

Sursa de finantare a programului este bugetul Ministerului Sanatatii. Apreciind numarul estimat al interventiilor chirurgicale pentru defecte parietale în anul 2007 ca situandu-se cel putin la nivelul anului 2005, cunoscînd tipul operatiilor precum si costul mediu al acestora, fondurile alocate programului trebuie sa însumeze circa 192 000 000 RON, cu stratificarea bugetului pe spitale raportata la nivelul populatiei din aria teritoriala deservita de unitatea sanitara respectiva si la numarul interventiilor chirurgicale parietale preconizat pentru perioada mentionata.

Elaborat de:

Dr.Catalin Copaescu
Secretar General ARCE
...